Patiënten info

Formulieren

Waarom is een gezondheidsvragenlijst belangrijk voor uw behandelaar? Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik. Als u ziek bent of medicijnen gebruikt (of uw kind) kan dit een beperking zijn voor de tandheelkundige behandeling of een aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is belangrijk dat uw behandelaar hier rekening mee houdt.

Informeer uw behandelaar altijd als er iets gewijzigd is in uw gezondheid of in uw medicijngebruik of dat van uw kind. De gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld. Neem bij elk bezoek aan uw tandarts een recent medicatieoverzicht mee. U kunt een recent overzicht aan uw apotheker vragen.

Gnatho-lijst

Wilt u de volgende persoonsgegevens invullen?

Wat zijn uw voornaamste klachten? En wanneer zijn deze ontstaan? (in volgorde van belangrijkheid)
Hieronder staan een aantal symptomen vermeld.
Kunt u aangeven in welke volgorde uw symptomen zijn ontstaan?
U doet dit door de symptomen te nummeren. Het symptoom dat zich het eerste voordeed geeft u een "1 ", het symptoom dat daarna ontstond geeft u een "2" en zo verder tot u alle symptomen die u heeft (en heeft gehad) zijn genummerd.
Veel aandoeningen veroorzaken pijnklachten. De plaats waar men pijn voelt kan informatie verschaffen over de mogelijke oorzaak van de pijn. Het is daarom van belang, dat de tandarts van u precies te weten komt waar u regelmatig pijn heeft.

Er volgt nu een aantal vragen die betrekking hebben op eigenschappen van pijnklachten in de kaak, het hoofd, de nek en de schouder,
Mocht u geen pijnklachten hebben in deze gebieden, dan kunt u doorgaan naar deel 2

Geef in de onderstaande rij uw pijngebied aan op basis van pijnintensiteit. Waarbij u alleen de gebieden aangeeft waar u pijn ervaart. Gebruik nummers om de intensiteit van de pijn aan te geven waarbij 1 de meeste pijn vertegenwoordigt en oploopt tot de minste pijn:

Gebied, waar u het meeste last ervaart.

8. Kunt u aangeven in hoeverre de pijn in gebied “1” meestal gelijktijdig optreedt met pijn in de andere gebieden (zoals u die heeft weergegeven met de verschillende cijfers)?

Vragenlijst deel 2

Heeft u last van een stijf en/of vermoeid gevoel in uw wang of uw kauwspieren:
Bijt of zuigt u op:

Kunt u voor de navolgende activiteiten en functies van uw kaak aangeven in hoeverre u daarbij wordt gehinderd door uw klachten.

Vragenlijst deel 3

Zo nee, ga door naar vraag 5;
Hoe vaak heeft u last van:
Wilt u aangeven in hoeverre u het met de navolgende uitspraken eens bent?

Vragenlijst deel 4

Welke medicijnen gebruikt u regelmatig?
Medicijn
Sinds wannneer