Patiënten info

Patiënt worden

Met het invullen van onderstaand formulier kunt u een verzoek tot aanmelding indienen, voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.

Hiervoor hebben we uw persoonsgegevens nodig. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld, lees in  ons privacy statement hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens.  Met het invullen van dit formulier bent u nog niet ingeschreven in onze praktijk.

Zodra wij uw gegevens hebben ontvangen, nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op.

Wilt u liever persoonlijk een verzoek tot aanmelding doen? Kom langs of bel ons. U kunt ons bereiken op tel: 0183-648644.